Tel: (0312) 446 23 12
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD Nöroimmünoloji Ünitesi

Soru - Cevap

Bu sayfada yer alan soru ve cevaplar, Prof.Dr. Rana Karabudak' ın "MS İle Yaşamak" isimli kitabından alıntılanmıştır.

☛ MS Nedir?


Multiple Skleroz bağışıklık sistemi ile ilişkili olarak gelişen bir merkezi sinir sistemi (mss) hastalığıdır.Hastalığı ortaya çıkaran belirtileri yani bir anlamda sonuçları mss’de görüyoruz ama MS aslında bağışıklık sistemimizin bir iletişim hatası...

Bir “ Otoimmün Hastalık”.
Bağışıklık sistemindeki yanlış iletişim sonucu savunma araçları vücudun kendi dokusu olan merkezi sinir sistemi beyaz cevherini hedef seçiyor.

* Myelin Nedir?
Myelin dediğimiz katman yağ, su ve protein bileşenlerinden oluşur. Merkezi sinir sisteminin beyaz cevherini geliştirir. Sinir iletim hattını oluşturan axon dediğimiz sinir tellerine kılıf oluşturarak mss arası haberleşme işlemlerinin çeşitlenmiş, kaliteli ve hızlı olmasını sağlar.

MS’te bağışıklık sisteminin bazı savunma elemanları myelinin bileşenlerinden birini veya bir bölümünü organizma için yabancı olarak tanımlayarak patolojik süreci başlatır..
Burada savunma sistemi myeline ve içinde koruduğu sinir iletim hattına (axon) karşı istilacılara karşı vermesi gereken bir mücadele başlatmaktadır..İşte bu sırada beyaz cevher zedelenmektedir.
Bağışıklık sistemimizin temel savunma hücreleri T Hücrelerdir Bu hücrelerin sayı ve alt gruplarında bir denge söz konusudur. THhücre alt grup hücreleri -TH1-TH2 hücreler bağışıklık sisteminde önemli savunma ve direnç görevleri üstlenmiştir. MS’te T hücre sistemi dengesi TH1 yönünde (iltihabi gelişmelere doğru) bozulmaktadır.
MS son verilere göre tüm dünyada çoğunluğu genç ve üretken yaşta 2.5 milyon insanı ilgilendirmektedir.
İyi huylu seyir yanında hastaların bir bölümünde ataklar, önemli bir bölümünde de değişik oranlarda ilerleyici gidiş görülmektedir.

☛Neden Biliniyor Mu?


MS’in neden ortaya çıktığı bilim adamlarınca hala üzerinde çalışılan bir alandır.Her geçen gün yeni bilgiler ediniyoruz ancak süreci tam olarak neyin tetiklediği henüz bilinmiyor.
Hastalığın daha çok kuzey yarıkürede kuzey bantta; güney yarı kürede de güney bantta yer aldığını tropikal kuşakta çok nadir olduğunu biliyoruz.
Beyaz ırkta özellikle Kafkas kökenli insanlarda sık görülürken, sarı ve siyah ırkta nadir olduğu bilinmektedir.
MS’e yakalananlar içinde İskandinav ülkeleri, İngiltere, kuzey Avrupa ülkeleri ve kuzey Amerika yüksek riskli bölgelerdir.
Türkiye diğer Akdeniz ülkeleri ile orta risk bölgesi içinde ele alınmaktadır.

Veriler bu hastalığa yakalanma riski için genetik olarak yatkın bireylerde çocukluk ve ergenlik çağının geçirildiği bölgenin ve o dönemde karşılaşılan “viral yüklenme”- nin üzerinde yoğunlaşıyor.
Viral yüklenme derken özellikle çocukluk çağında suçiçeği, kızamıkçık, ve uçuk yapan herpes tipi virütik bulaşıcı hastalıklarla karşılaşmanın yatkın bireylerde hastalığın çıkışını kolaylaştırabileceği üzerinde durulmaktadır.
Bilim çevrelerinde en çok ağırlık kazanan görüş şudur:
“Bağışıklık sisteminin de gelişmekte olduğu bu dönemde; henüz tanımlanamamış bir virüsün ; yada çeşitli çocukluk çağı virüs hastalıklarının birinin veya bir kaçının birlikte; hastalığa yatkın bireylerde sistemi kırılganlığa itebileceği ve bu durumun sonuçlarının merkezi sinir sisteminde seneler içinde ortaya çıkabileceği “şeklindedir.

☛Gidiş Nasıldır?


Bu konuda öncelikle söylememiz gereken gidişin bireyden bireye son derece farklılık gösterebildiğidir. Kimse kendini bir başka MS hastası ile gidiş açısından birebir kıyaslamamalıdır. Sıklıkla görülen gidiş % 70 ‘e varan oranlarda atak ile ani başlangıçtır. Bu hastalardan bir bölümünde alevlenme/ataklar değişik aralarla tekrar edebilir. Bir bölümünde seyrek alevlenme olabilir. Bir bölümünde birkaç atak sonrası ilerleyici ataksız bir döneme girilebilirken; bir bölümünde de durağanlaşma görülebilir. Çok seyrek ve hafif ataklar yanında bir iki küçük atak sonrası yatışabilen vakalar da olabilir. İyi huylu gidiş hastaların yaklaşık % 20’sine yakın oranında görülebilir. Baştan itibaren yavaş yada hızlı ilerleyici bir seyir atakla yada ataksız daha belirsiz işaretlerle başlayabilir.Bu grup hastaların yaklaşık % 5-10’nunu oluşturur. MS ile uğraşan biz hekimler; gidişin belirlenebilmesi için ilk iki yıl- ki bu dönem-taşların yerine oturması dönemidir-dikkatli ve yakın bir izleme ihtiyaç duyarız. MS Kliniklerinde takip edilen hasta verileri ve bizim tecrübelerimiz ilk beş yılda genel olarak iyi huylu gidiş gösteren; yani önemli bir yaşam kalitesi kısıtlanması olmayan hastalarımızda; seyrin iyiye gidebileceğini göstermektedir.

☛Otoimmün Hastalıklar Üzerine


Bağışıklık sistemimiz vücudumuzu; yabancı saydığı her türlü düşmana karşı koruyan -kollayan ve karşılaştığı önceki düşmana ve savaşlara ait bilgiyi de ihtiyaç halinde tekrar ani yada uzun vadeli kullanmak üzere arşivleyen bir savunma sistemidir.

Öyle bir savunma sistemi düşünün ki binlerce yıllık deneyimini bir haberleşme ağı-network- yapısında bilgi-işleme her an tabii tutup geliştirsin, gereklileri
saklasın, gereksizlerden kurtulsun, yıksın veya dönüştürsün.

İnsanoğlu haline gelene dek türediğimiz bütün öncü canlılardan devraldığımız bir sistem.

Bu gelişme sürecinde karşılaştığımız çevre ve canlılarla alışverişte bulunurken bizim de değiştirdiğimiz; kendisi de bizi değiştiren inanılmaz bir savunma ve bu savunmanın hizmetinde hafıza sistemidir bağışıklık sistemimiz.

Otoimmün hastalık dediğimiz bir grup hastalık vardır ki burada organizmanın savunma elemanları kendi doğal hücre veya yapılarına karşı harekete geçiyor. Organizma kendisine aslen ait olan belli bir hücre veya dokuyu yabancı olarak tanıyor yada alınan sinyalleri yeterli değerlendiremeyip onu ihmal ediyor.

MS’te bağışıklık sisteminin bazı savunma elemanları myelinin bileşenlerinden birini veya bir bölümünü organizma için yabancı addetmeye başlayarak normal-dışı (patolojik) süreci başlatıyor..

Burada myeline ve içinde koruduğu sinir iletim hattına (axon) karşı ‘yabancı’ya karşı vermeleri gereken bir mücadele başlatılmaktadır.. İşte bu sırada beyaz cevher zedelenmekte ve zedelenen bölüme ait işlevler bozulmaktadır. MSS’nin etkilendiği otoimmün hastalıklar dışında başka sistemik otoimmün hastalıklar da mevcuttur.Bir başka örnek de MS’den daha sık görülen Tip 1 Diyabettir.
Tip 1 Diyabette yabancı addedilen hücre pankreasın βhücreleridir. Bir başka otoimmün hastalık olan Romatoid artritte ise yanlış hedef eklem sıvısı elemanlarıdır.

☛Atak/Alevlenme Nedir?


*. Alevlenme/Atak Tam Olarak Nedir?

MS ‘de biz hekimlerin alevlenme dediğimiz en az 24 saat süren ve gündelik hayatı kısıtlayan herhangi bir hastalık belirtisi veya bulgusudur.
Alevlenme çok farklı görünümlerde karşımıza çıkmaktadır. Herhangi bir klinik bulgu vermeyen MS’e özgü merkezi yorgunluk hali-fatigue-hali de bir atak olabilir..
Fatigue- hani çok önemli bir güç gerektirmeyen hafif bir iş yapılır da mesnetsiz bir yorgunluk duyulur ya işte o durumdur.
Böyle belirsiz ama inatçı bir kısıtlanma görüleceği gibi; bir uzvun gerçek kuvvet kaybı yada dengesizlik gibi bariz kayıplar da olabilir.
Gün içinde artan vücut ısısı,dış ortam değişiklikleri vb .fizyolojik uyum gerektiren durumlarda ortaya çıkan birkaç dakika veya saatlik gelip geçici duyusal şikayetler- sözgelimi uyuşmalar; alevlenme olarak kabul edilmemektedir.

*.Alevlenme Hastalığın Aktif Olması Anlamına mı Gelir?

Evet bu bizim de hastalık seyrinde önemli bulduğumuz bir dönemdir.
Eğer alevlenme gündelik hayatı etkileyebilecek dereceli ise ; örneğin kişinin işini gücünü etkileyebilecek şekilde ortaya çıkmış bir görme bulanıklığı,bir çift görme yada kol veya bacakta kuvvet kaybı ise bu durumda aktif tavır alıp klasik atak tedavisi uygularız.
”Puls/yükleme kortikosteroid” dediğimiz serum ile birlikte verilen 5-7 gün süreli metil-prednisolon tedavisidir.Tedavi bölümünde aktarılacaktır.
Unutulmamalı ki her atak kortizon tedavisi gerektirmeyebilir.Asgari atak süre ve kriterlerini karşılamış olmakla birlikte gündelik hayatı etkilemeyen hafif ataklar da olabilir.Bu tip ataklarda mutlaka tedavi verilmesi gerekmemektedir.Araştırmalar bu tip hafif atakların dinlenme ile gerileyebildiğini göstermektedir.

 

• .Hastalık aktivitesine ilişkin tek veri alevlenme/atak mıdır?

Klinik olarak durum değişikliğinin altını çizen en önemli uyarı ataktır ancak hastalığın ilerlediğine dair MR değişiklikleri, bilişsel durum değişikliği gibi başka uyarı sistemleri de vardır.
MR da aktivite göstergesi olarak tanımlanan kriterlere bakıldığında MR aktivitesi kliniğe göre 10 kat fazla görünmektedir.
Ne yazık ki atağın geleceğine ait bir erken uyarı tetkik yöntemi henüz bulunmamaktadır. Araştırmaların en çok ilgilendiği alanlardan biri de budur.

*.Ataktan atağa fark var mı?

Öncelikle atağı taklit edebilen kötüleşmeler geçici olarak enfeksiyon hastalıklarının seyri sırasında olabilir.
Bu duruma yalancı-alevlenme (pseudo- relaps) denmektedir.Genellikle ateşlenme varolan durumun bozulmasını tetikler. Enfeksiyon kontrolü ve vücut ısısının düşürülmesi ile kötüleşen durum geriler.
Bazı alevlenmeler beynin işlevsel olarak sessiz bölgelerini ilgilendirebilir ve görünür bir işlev kaybına yol açmayabilir.Bazıları ise oldukça gürültülü olabilir. Hangi atağın ne oranda düzelebileceği de önceden tahmin edilememektedir.Ancak atakların sıklaşması ataklardan toparlanmayı giderek zorlaştırmaktadır.
Ciddi kuvvet kayıpları, mesaneye ilişkin sorunlar,ve denge ile ilişkili kayıplar inatçı olabilmektedir.

☛Tanı Konulması

MS tanısı her vaka için olmamakla birlikte bazı zorluklar taşıyabilmektedir. Öncelikle hastalığın batı dillerindeki adı ” multiple sclerosis” Türkçe’de tam karşılığı “çoklu sertdoku -ÇS-” gibi ele alınabilir.Bu yaklaşım; beyin,optik sinir-görme siniri-ve omuriliği içine alan birden fazla tutulum bölgesinin etkilenmesini, ve en az iki atağı, tanım olarak gerektirir.Yani hem tutulum bölgesi hem de atak sıklığı yönünden “multiple- birden fazla“ oluş üzerinde durulur.
Belirtiler bölümünde de ele alınacağı gibi tanıda tipik belirtilerin oluşu da, hastalığın gelişimi de önemlidir.

• Tanıda Beyin Manyetik Görüntülemesi –MRG- ne kadar önemlidir?

Son 10-15 yıldır MRG yada kısaca MR yardımı ile tanıyı koymak hekimler için daha kolaylaşmıştır..Ancak bu durum aynı zamanda bazı karışıklıklara yanlış tanılara da yol açabilmektedir.
MR özellikleri açısından bazı benzer yada karışabilecek durumların veya diğer beyaz cevheri tutan hastalıkların iyi değerlendirilmesi önemlidir.
Biz MS ile özellikle uğraşan hekimler tanı aşamasında : iyi bir hastalık hikayesi alınması,belirti ve bulguların iyi değerlendirilmesi ayrıntılı bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmasını bunların sonunda ancak MRG ‘nin tanıya uygunluğuna bakarız.
MS camiası sadece Beyin MR’ ile tanı koyan bir hekimlik anlayışını iyi hekimlik uygulaması olarak görmemektedir. MS için kesin bir tanı yöntemi yoktur. MR tanısı koyarken dikkatli yaklaşılması gereklidir.MR ile klinik tanı koyma işgüzarlığı yapılmamalıdır.Çağdaş MS uzmanı nörolojik merkezler bu konuda tecrübelerle belirlenmiş ölçütlere –kriterler sistemi- dikkat ederler.

 

*Beyin omurilik sıvısı (BOS)incelemesi gerekli midir?

Hastamız ile yaptığımız görüşmede aldığımız hikaye ve yaptığımız ayrıntılı muayenede edindiğimiz izlenim ve MR ölçütleri ile birlikte birçok kişide tanıyı kesinlikle koymak mümkündür.
Ancak bazı durumlarda BOS incelemesi beyindeki yapısal değişimlere ait bilgi verebilir.BOS’taki protein –immünglobulin değişikliği tanıyı güçlendirici olabilir.
MR incelemesinin tanıya olumlu desteği BOS alınmasını önceki yıllardaki kadar gerektirmemektedir.

• MS ‘e ait özellikler MR görüntülemede en erken ne zaman ortaya çıkabilir?

Bu konuda da bir çeşitlilik söz konusudur.Hastalık klinik bulgu verdiğinde hastaların %90-95 inde beyin MR’ da sessiz yada aktif lezyonlar ( MS’e ait beyaz cevher değişiklikleri) çoktan bulunuyor olabilir.
Bunun yanında beyin MR’ da ipucu vermeden omurilik başlangıçlı vakalar da olabileceğinden bu tip durumlar için omurilik incelemesi de gerekebilir.

Evvelce geçirilmiş olası sessiz atakların tespiti için uyarılmış potansiyel denilen iletim testleri de yapılabilir.Görme siniri fonksiyonlarının klinik ve görüntüleme ile tetkiki de tanıyı destekleyici olarak kullanılır.

☛Belirtiler Üzerine


Multipl Skleroz (MS) hastaları oldukça farklı belirtilerden yakınabilirler ve bireyler arasında hastalığın seyrinin farklı olmasından dolayı belirtilerin şiddeti ve sıklığı da kişiden kişiye farklılık gösterebilir. MS genç erişkinlerde izlenen, bu nedenle de iş yaşamı, özel ve sosyal yaşamda çok büyük yükler getiren bir hastalıktır. Hastaların özürlülüğün artıran farklı ve çok sayıda belirti mevcuttur. Bu belirtilerin dağılımı hastalığın süreci, hastalık alt tipi ve liltihabi odaklarınn yerine göre farklılık göstermektedir. Bazı belirtiler kısa süreli ve geri dönüşlü iken bazıları daha ilerleyici seyreder ve özürlülük nedeni olabilir. Belirtiler çoğu zaman bir arada izlenirler ve kompleks bir özürlülük paterni oluştururlar. MS süreci sırasında belirtilere yönelik etkin tedavinin sağlanmasında hastaların eğitimi ve bilgilendirilmeleri son derece önemlidir.

• MS seyri sırasında belirtiler neler olabilir?

MS seyri sırasında birçok belirti birlikte veya aralıklı ortaya çıkabilir.

Uzun merkezi sinir sistemi hattı boyunca beyaz cevhere ait herhangi bir bölüm etkilenebilir.
Tipik olan ve sık görülen belirtilerden
- görme bulanıklığı: göz siniri beyaz cevherinin etkilenmesi ile
- çift görme: beyin sapı göz hareketlerini idare eden bölgelerin etkilenmesi ile
- denge bozulması: beyincik başta olmak üzere denge ve koordinasyon ile görevli alanların etkilenmesi ile
- duyu ve kuvvet kayıpları: beyin ve omurilik duyusal ve motor merkezlerinin etkilenmesi ile ortaya çıkabilir.
Her bir belirti ve bulgu için tedavi yaklaşımları, rehabilitatif yaklaşımlar için zamanında adım atılması önemlidir.

☛Yorgunluk

MS’te en ciddi olmasa da en sık görülen belirti yorgunluktur.Yorgunluk farklı nedenlerle ortaya çıkabilir.
Birincisi, tam olarak nedeni anlaşılamayan ve muhtemelen myelin zedelenmesine bağlı uyum mekanizmalarının etkilendiği merkezi yorgunluk denen durumdur.Burada yapılan işle koşut olmayan bir erken yorulma hali mevcuttur.Isı hassasiyeti olan hastalarda bu daha sık görülür.
Bir diğer yorgunluk nedeni depresyon olabilir.Depresyon motivasyonu azaltan bir durumdur.Ayrıca uyku uyanıklık dengesini bozarak da çabuk yorulmaya neden olabilir. Uzuvlara ait kuvvet kayıpları da yapılması planlanan işin gerektirdiğinden fazla bir süre ve enerji isteyebileceğinden yorgunluğun bir nedeni de budur.
MS’teki merkezi yorgunluk durumu depresyon ya da kuvvetsizlik ile ilişkisi olmaksızın enerjide azalma hissi olarak tanımlanabilir.
Pek çok nörolojik hastalıkta ağır ve kronik yorgunluk izlenebilir ve MS tanısı almış olan bireylerde önemli bir problem haline gelebilir. MS hastalarında hastalık süreci boyunca yorgunluk yakınması olabilir.
Hastaların %75’inde yorgunluk en fazla yakınılan ilk 3 semptomdan biri iken %20-25 hastada en fazla şikayet edilen yakınmadır.
Yapılan çalışmalarda MS’in ağırlığı ve MRG deki lezyon yükü ve yorgunluk miktarı arasında korelasyon saptanmamıştır. Hastaların yaşı ya da cinsiyetinin de etkisi olduğu gösterilememiştir. Ancak depresyon varlığı ve yorgunluk arasında ilişki gösterilmiş olup değerlendirme kriterleri ve kullanılan testlere bağlı olarak bu ilişki de değişim göstermektedir. Ağır yorgunluk tanımlayan hastaların ancak %20’sinde depresyon saptanabilmiştir. Ağrı ve/veya uyku bozuklukları gibi farklı belirtilerr da yorgunluğu artırabilmektedir.
MS ilişkili yorgunluğun nedeni çok fazla faktöre bağlanmıştır. İmmun sistemdeki değişiklikler, sinir sistemindeki değişikliklerin fonksiyonel sonuçları ve nöroendokrin değişiklikler de suçlanmaktadır.
Sağlıklı bireylerle MS hastalarının tanımladığı yorgunluk arasında bazı benzerlikler vardır. Her iki yorgunlukta da dinlenmeye ihtiyaç, motivasyonda azalma, sabırsızlık tanımlanmaktadır. Yorgunluk egzersiz, stres, depresyon, uzamış fiziksel aktivite ile artmakta ve dinlenme ve kaliteli uyku ile belirgin olarak azalmaktadır. Ancak MS hastalarının tanımladığı yorgunluğun günlük aktivitelere olan etkisi sağlıklı bireylerde izlenen yorgunluk etkilerine göre çok daha ağırdır. MS hastalarının aile yaşamları, sosyal ve profesyonel aktiviteleri bu yorgunluktan ileri derecede etkilenmektedir. Yine hastaların tanımladığı yorgunluk fiziksel aktiviteleri mental aktivitelere göre çok daha fazla etkilemektedir. Özellikle sıcaklık artışı ile yorgunluğun artış göstermesi MS yorgunluğu için tipik olarak saptanmıştır.
• Yorgunluk şikayeti olan bir MS hastasında öncelikle neler araştırılmalıdır?
-Yeni atak
-İnfeksiyon
-Ağrı, uyku ve duygu durumunun değerlendirilmesi
-Sürekli sıcak ile karşılaşma
- İlaç yan etkisi (Interferonlar, antispastik ajanlar, trisiklik antidepresan ajanlar, benzodiazepin ve antikonvülzanlar)
-Diğer yorgunluk sebepleri (Tiroid fonkisyon testleri, tam kan sayımı, biyokimya, idrar tetkik ve kültürü)
-Depresyon varlığı mutlaka değerlendirilmelidir.
Yorgunluk subjektif bir semptom olduğu için değerlendirilmesi oldukça zordur. Değerlendirme amacı ile pek çok farklı ölçek kullanılabilmektedir.
Yorgunluğun gelişiminde immun sistemin önemli rolü olduğu düşünülmektedir. IL-1, IL-6, ve TNF- α gibi sitokinlerin, ACTH-CRH ve kortizol gibi hormon düzeylerini etkileyen nöroendokrin değişikliklerin MS yorgunluğunun gelişiminde katkısı olduğu düşünülmektedir.
MS yorgunluğunun tedavisinde farklı ajanlardan yararlanılmaktadır, bu ajanlar, dozları ve temel yan etkileri aşağıda belirtilmiştir.

• Yorgunluk her MS’li de görülür mü?

MS’te hastaların üçte birinde ateşlenme, sıcak ortamlarda bulunma veya zorlayıcı egzersizle ortaya çıkan halsizlikte artma yada bazı belirtilerin kötüleşmesi gibi bir durum söz konusudur.Buna ısı hassasiyeti denir.Bu hastalar merkezi yorgunluk haline daha açıktır.Bu nedenle vücut ısısını ani artırcı ağır işler, egzersizlerden kaçınılmalıdır.Ateş olduğunda düşürücü tedbirler hemen alınmalı ve serin ortamlar tercih edilmelidir.

• Yorgunluk ile nasıl başa çıkılır?

Öncelikle kuvvet kayıpları varsa tedavisi planlanır, atak döneminde kesin istirahat önemlidir.Uzun vadede kuvvet kayıpları yönünden kişiye özel fizyoterapi programları çıkarılmalı ve düzenli yürütülmelidir.
Depresyon varsa medikal tedavi seçenekleri ve psikoterapi yine bireye uygun şekilde planlanmalıdır.
Bütün bunlar dışında mesnetsiz merkezi yorgunluk durumu mevcut ise güne yayılan gerçekçi ve pratik bir aktivite programı hastanın durumu ne olursa olsun planlanabilir.
Kısa aralıklarla dinlenme ve çalışma, gevşeme teknikleri,günü planlamak önemlidir.Günün sıcak öğle saatlerinde yorucu aktivitelerden uzaklaşmalıdır.
Yorgunluk düzenli egzersizden uzak kalmayı gerektirmez.
Unutmayın ki kullanılmayan kas, eklem ve kemik yapıları giderek daha çok sınırlanır.
Hareketsizliğe bağlı ek sorunların çıkması bir yana çalışmayan, antrene olmayan bir hareket sistemi her defasında daha çok enerji harcanmak durumundadır.
Önemli olan her hastanın kendi durumuna uygun makul,gerçekçi ve düzenli bir hareket planı veya egzersiz ödevi olmasıdır.

* Stamina/Dayanıklılık nedir?

Spor uzmanları kişinin fiziksel yapısına uygun ve düzenli yürütülen egzersizin dayanıklılığımızı artıran en önemli etmen olduğunu vurguluyorlar.Bu durum sporcularda ve belli hasta gruplarında yürütülen bilimsel takip çalışmalarında da kanıtlanmıştır.

Haftanın en az iki-üç günü ılımlı düzeyde ama düzenli yürütülen egzersizin bağışıklık sistemi üzerinde kesinlikle olumlu etkilerde bulunduğu gösterilmiştir.
Hastalıklara direncimizin artması,fiziksel ve ruhsal ağırlıkları kaldırabilme gücümüz-stamina- işte bu dayanıklılık halidir.
Unutmayın sağlık ve dayanıklılık hazır bulunmuş ama öyle gideceği garantisi olmayan bir durumdur. Sağlığımızı koruma çabası uğraşmayı isteyen bir süreçtir ve bir yaşam ilkesi olmalıdır. Beslenme ve fizyoterapiye özen gösterme ve bulaşıcı durumlardan korunma tedbirleri gibi hastalarımızın tecrübe ettiği önlemler ... Sonuç alırsınız ve buna değer. .

 

 

• Egzersiz programı nasıl planlanır?

Bunu nörolojik durumunuza göre doktorunuz yönlendirecektir.Ülkemizde MS ile uğraşan hekimlerimizle işbirliği içinde çalışan MS fizyoterapistleri mevcuttur. Başlangıçta ve her aşamadaki hasta için uygun program oluşturulması ve destek cihazlar için danışılması uygun olur.
Rehabilitasyon programları içinde yatakta egzersizlerden ev programına; uygun nörolojik rehabilitasyondan spor programlarına dek birçok seçenek olabilir.
Her tür egzersiz sırasında düşük nemli serin bir ortam önemlidir.
Egzersiz süresince daha rahat edebilmek için ağızda küçük buz parçacıkları bulundurmak veya serin taze meyve suları- limonata içmek ve sevdiğiniz bir müzik küçük ama yararlı püf noktalarıdır.

 

*Nasıl enerjik olunur ve enerji nasıl korunmalıdır?

- Öncelikle nörolojik durumunuza göre doktorunuz ve fizyoterapistinizden fitness, aerobik egzersizler-pasif egzersizler-eşlikli çalışma , ve yatakta egzersizler gibi uygun aktivite-programlarından hangisinin size uygun olduğuna dair bilgi alın. Size uygun programı kararlı ve düzenli bir şekilde uygulamaya dikkat edin.
- Günlük işlerinizi planlayın.Aktivite/iş ve dinlenme dengesini iyi kurun.
Aralıklı dinlenme, küçük uykular dayanıklılığı destekler.
- Sık öğünler kan şekerinin düşmesini önleyeceğinden hipogliseminin yorgunluğunuzu tetiklemesini yada artırmasını önler.
Öğün atlamayınız.Ara öğünlerde (K+)potasyumdan zengin- muz,kayısı,şeftali, kuru ve yaş yemişler tüketebilirsiniz.K+ kaslara dinamizm verir.
- Önceliklerinizi belirleyin. Sizin için önemli olan işlere önce odaklanın;.bunun yanında sevdiğiniz dinlendirici aktiviteleri de ihmal etmeyin.
- Gözünüzün kestiği hiçbir iş için yardım istemeyin, ancak zorlandığınızda da yardım istemekten çekinmeyin. Gücünüzü son haddine kadar zorlamanız yorgunluğun toparlanmasını uzatır.
- Mutfak yada ofis işi yürütürken önceden kullanacağınız her şeyi el uzatma mesafesinde hazırlarsanız çalışırken gereksiz yere enerji harcamazsınız.Oturarak yapacağınız bir iş için gereksiz yere dolaşmazsınız.
- Gece uykularınızın düzenli olması önemlidir. Akşam saat 21.00 dan sonra gereksiz çay-kahve, kola gibi kafein içeren içecekleri tüketmeyiniz.
Uykuya dalmadan önce gevşeme teknikleri uygulamak rahat bir uykuya geçişi, gevşemeyi kolaylaştırır.
Çok gerekli olmadıkça uyku ilaçları önermiyoruz.Bu grup ilaçlarda alışkanlık yapıcı özellikler yanında ertesi sabah uyku hali ve yorgunluğu artırıcı etkiler söz konusudur.

Yorgunluk için kullanılan ve faydalı olabilecek bir dizi ilaç için doktorunuzla görüşünüz.
Yorgunluğun kaynağı ve özelliklerine göre seçilebilecek değişik etki mekanizmasına sahip ilaçlar arasında en çok kullandıklarımız: L Carnitine, ProvigilR / ModiodalR , Amantadine (SymmetrelR), anti-depresan gruptan Prozac, SeroxatR/PaxilR,
Ve gereğinde bazı uyarıcı özelliği olan ilaçlar seçilebilir.

☛Uyku Bozuklukları

Genel populasyona göre MS hastalarında uyku bozuklukları üç kat fazla izlenmektedir. Ağrı, depresyon, ağrılı gece spazmları, gece idrara kalkma önemli nedenler arasında yer almaktadır. Uyku bozuklukları sağ insuler ve sağ-sol frontal lob lezyonları ile birliktelik göstermektedir. Uygun gevşeme teknikleri,akşam2o’ den sonra kafein ve fazla mayii tüketmemek, bunlar yetersiz olduğunda medikal yaklaşımlar için doktorunuza danışılmalıdır.

☛Kas Sertliği


Özellikle vücudumuzu yerçekimine karşı dik tutmakla görevli kasların sertleşmesi-spastisite- adını alır.Her zaman sorun yaratıcı olmayabilirse de bazı ağrılı ve çok gergin hallerde hareket ve aktivite kısıtlılığı yaratabilir.
Harekete yönelik kasların tonus/gerginlik ayarlarını yapan sinir yapılarının demyelinizasyonu / myelin kılıflarının zedelenmesi bu durumdan sorumludur.
Yerçekimine karşı duran bu kaslarda( postural kas grubu da denir) artmış gerginlik halinin olması onları harekete geçirmek için daha çok enerji gerektirir.Bu; daha çok çabaya rağmen çabuk gelen yorgunluk hali demektir.

MS hastalarının yaklaşık % 90’ nın farklı dereceli de olsa spastisiteden yakındıkları izlenmektedir. Spastisite klinik gözlemde tonusda artış, klonus varlığı, derin tendon reflekslerinde artış, kas spasmları ve eklemlerde fiksasyon gibi sonuçlarına neden olmaktadır.
Alt ekstremitelerde üste göre daha çok izlenmektedir. Aynı hastada gün içinde şiddetinde değişiklik görülebilir. Spastisite, beslenme-giyinme-hijyenin sağlanması-mesane ve barsak kontrolü ve mobilite gibi pek çok günlük aktivitede önemli engeller oluşturmaktadır.
• MS hastalarında spastisitenin tedavisinden önce bu semptoma neden olabilecek faktörlerin ortadan kaldırılması son derece yararlı olacaktır.
Bu faktörler nelerdir?
- İdrar yolu enfeksiyonları
- Konstipasyon
- Basınç yaraları
- Tekerlekli sandalye ve diğer destek aletlerinin yanlış kullanımları olarak adlandırılabilir.

 

-Spastisite ile nasıl mücadele edilir?

Öncelikle spastisiteyi ortaya çıkaran nedenleri ortadan kaldırmaya çalışırız.
Vücut ısısının yüksek tarafta olmaması,terletici durumlardan kaçınmak,
Ateş ve enfeksiyonlardan kaçınmak,
Düzenli hafif germe/gevşeme egzersizleri ( streching/relaxation) yapmak
Soğuk uygulama; serin havlu tamponları -serin duş alma
Gerektiğinde mekanik yardımdan kaçınmamak-örn; ortez kullanılabilir

Bütün bunlar yeterli olmadığında medikal tedaviler için doktorunuza danışınız. Piyasada çeşitli kas gevşetici ilaçlar olmakla birlikte bunların bir kısmı ancak uygun kullanıldığında MS spastisitesi için işe yarar. Uygun kullanılmadığında kuvvetsizliği arttırıp ve kişiye bir kısır döngü sıkıntısı yaşatabilir.

Bu ilaçlar bir süre sonra kullanılan dozlara cevapsızlık oluşturabilirler,yavaş artırmak önemlidir. Bir başka önemli konu da ulaşılmış dozu birden kesmemek,birden bırakmamaktır.Geri tepme etkisi denilen sertliğin ani artışı söz konusu olabilir.

Spastisite aslında multi-disipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır.
Nörolog,fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı, fizyoterapist, beyin cerrahisi,ortopedi işbirliğince hasta birlikte değerlendirilip, tedavi seçenekleri oluşturulmalıdır.
Değerlendirme metotları-takip ve başvuru için Hacettepe Spastisite Konseyi-Nöroloji ABD MS Ünitesi ve FTR Anabilim Dalları ile HÜTF Fizik Tedavi Rehabilitasyon Yüksek Okulu ‘na başvurulabilir.


• Spastisite Tedavisinde Çok Yönlü Hedefler Nelerdir?,
• Ağrıyı azaltmak
• Mobiliteyi kolaylaştırmak
• Oturmada rahatlık sağlamak
• Fizyoterapi egzersizlerini kolaylaştırmak
• Kontaktür ya da yatak yarası gibi komplikasyonlardan doğacak riskleri azaltmak olmalıdır.
Spastisiteyi kolaylaştırıcı faktörler engellendikten ve hedefler belirlendikten sonra spastisitenin derecesi belirlenmelidir.
Tonüste hafif artış hiçbir tedavi gerektirmeyebileceği gibi mobiliteye yararlı da olabilir. Ağır ve uzun süreli spastisite ise kontraktürler ile sonuçlanabilir. Spastisite değerlendirilmesinde farklı ölçütler kullanılsa da Modifiye Ashworth Skalası en sık kullanılan yöntemlerden biridir.
Spastisite tedavisinde amaç fonksiyonu artırmak ve ağrıyı azaltmaktır. Spastisite tedavisi hasta - doktor iş birliğini gerektiren bir süreçtir. Hastalar üriner yol infeksiyonları, barsak sorunları ve uzamış-bakımsız ayak tırnakları gibi durumların spastisite üzerindeki olumsuz etkileri hakkında bilgilendirilmelidir.
Otururken ve yatarken doğru pozisyonun sağlanması ve korunması önemli olup düzenli ve bilinçli fizyoterapinin hastalar açısından birçok yararı olmaktadır. Farmakolojik tedavi süreci genellikle yaygın spastisite durumunda tercih edilmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan ajanlar baklofen ve tizanidin ‘ dir. Tüm bu ajanların anti-spasmatik etkileri yanında benzer yan etki profillerine de vardır. Bu durum kullanımlarını oldukça sınırlamaktadır.
Baklofen
5 mg/gün ile başlanarak 4-5 gün ara ile 5mg lık artışlarla en çok 60-80 mg/güne kadar artırılabilir.
Gün içinde bölünmüş dozlarda kullanımı önerilmelidir. Böbrek fonksiyonlarında bozukluk ve nöbet geçirme hikayesi olan hastalarda kullanımı tartışmalıdır.
Sersemlik hissi, sedasyon, gerginlik, yorgunluk ve daha az sıklıkla da olsa ağız kuruluğu, karın ağrısı, bulantı ve kabızlık gibi yan etkiler izlenebilir.
Gebelikte kullanımlarının yetersiz kemik gelişimi ve düşük doğum ağırlığı ile sonuçlanabileceği bildirilmiştir. Anne sütü ile geçişi vardır. Kesilmesi de tıpkı başlanımı gibi yavaşça yapılmalıdır. Ani kesimler spastisitede artışa neden olabilir.
Klonidin ve tizanidin
Tizanidinin yarı ömrü 2-4 saat gibi kısadır. Karaciğerde parçalanır. Tizanidin 2-4mg/gün şeklinde başlanır, 4-7 günlük aralıklar ile 2 mg artırılarak ilerlenir. Maksimum doz bölünerek verilme şeklinde 36 mg/ gündür. En sık izlenen yan etkiler ağız kuruluğu, sersemlik, yorgunluk, postural hipotansiyon, halüsinasyonlar, psikoz ve kuvvetsizliktir. Karaciğer enzimlerinde bozulma yapabileceği bildirilmiştir.
Son yıllarda farklı GABA agonistleri, L-threonine, orphenadrine, kannabinoidler ve intratekal baklofen de kullanılabilecek ajanlar arasında gösterilmektedir.

☛Denge ve Koordinasyon


Merkezi sinir sisteminde denge ve koordinasyonla görevli merkezler önbeyin bölgesi,beyinsapı,iç kulak ,beyincik, ve omurilikteki bağlantılı yollar dan oluşur.

Uzun ve yaygın bir beyaz cevher alanını oluşturdukları için hastalık seyrinde sık tutulurlar.Bu bölgelerdeki etkilenmeler değişik oranlarda işlev kaybına yol açabilir.

Erken dönemlerde belirtiler geri dönüşlü olsa da diğer belirtilere göre başlangıç belirtisi olmaları daha inatçı bir hastalık seyrini işaret edebilir.
Medikal tedavilere cevapta direnç söz konusudur.
Bütün bu nedenlerle denge ve koordinasyon belirtileri ile giden bir MS hastasında koruyucu tedavi tedbirlerini erken almak önemlidir.

- Denge ve koordinasyonu geliştirici yöntemler var mıdır?

Bu konuda da uzman bir fizyoterapist ile uzun vadeli işbirliği yapılmalıdır.
-Tekrarlayıcı postural ve denge egzersizleri- Frenkel vb. gibi geliştirilmiştir. Denge ile birlikte kuvvet kaybı da önemli derecede ise düşme riski kesinlikle önlenmeli, buna yönelik destek ve mekanik cihazlar devreye girmelidir.
- Vestibüler uyarım –iç kulak yolu üzerinden dengeyi desteklemek
- Swissball denen büyük denge topları ile fizyoterapi

- Medikal olarak nasıl yardımcı olunabilir?
Dengesizlik için tıbbi tedavi maalesef kısıtlıdır.
Clonazapem, propronalol, primidone, ondansetrone, INH(düşük dozlarda etkisiz yüksek dozlarda toksik), bazı yeni anti-parkinsonien ilaçlar denenebilir.
Doktorunuzdan sizin için uygun olan tedavi yöntemini öğreniniz.

☛Titremeler


Hareketi kısıtlayan bir başka sorun da başta,vücutta, kol ve bacaklarda ortaya çıkabilen titremelerdir.MS’in tüm belirtilerinde olduğu gibi gelip gidebilir,artıp azalabilir.Ancak hastalarımızı en çok yoran biz hekimleri de tedavide en çok zorlayan durumlardan biridir.

Bir çok tipte titreme olabilir.Geniş salınımlı yada ince salınımlı, hareketle barizleşen,yada istirahatte de görülen gibi. Çoğu amaca yönelik hareketlerle belirginleşip heyecan veya stresli ortamlarda artan kişiyi daha da sıkıntıya sokan durumlardır.

Tedavi yaklaşımlarında en önemli adım dengesizlik olan bölümü mümkün olduğunca stabilize etmesini becerebilmektir.Kollarda ise vücuda mümkün olduğunca yakın çalıştırmak, gövde de ise gövde dengesine yönelik postur adaptasyonu gibi önlemlere ihtiyaç duyulabilir.Kollar için küçük ağırlıklar , boyun için aralıklı boyunluk işe yarayabilmektedir.

Koordinasyon fizyoterapisi ve tıbbi tedavi ajanları da denge ve koordinasyon bozukluklarında olduğu gibi yavaş artırılan dozlarla denenebilir.
Her iki durumda da cerrahi yaklaşımlar bazen gerekebilir,ancak elde edilen cevap henüz katlanılan zahmetle orantılı değildir.

☛Baş Dönmesi ve Kulak Çınlaması

Baş dönmesinin birçok nedeni olabilir.
MS’te bu durum genellikle beyinsapı ve beyincik bölgeleri ile ilgili beyaz cevher kayıpları olabilir.İç kulaktan gelen uyarıların beyincikte değerlendirilmesi de etkilenebilir.Sonuçta özellikle bulantı ve kusma ile birlikte olduğunda çok sıkıntı verici olabilir.
Ancak genellikle denge ve titremelerin aksine tedaviye cevap alınır, yalnız uzun vadeli tıbbi tedavinin sürdürülmesi gerekebilir.
Antihistaminik tedavilerden, fizyoterapiye, kan akımını destekleyici tedaviden, kortikosteroid kullanımına dek birçok seçenekten yararlanılır.

☛Isının MS' e Etkisi

-Isı gerçekten MS’i kötü etkiler mi?

Bilimsel verilere göre ısının uzun vadede MS’te belirgin bir kötüleşme yaratmadığı düşünülmektedir.Şu var ki ani vücut ısısı değişimleri yada vücut derecemize yansıyan artışlar hassaslaşmış sinir iletimini daha da olumsuz etkiler.

Ateşlenme, ortamın nemli ve sıcak oluşu, zorlayıcı aktivitelerle hızlı terlemek,kaplıca, sıcak banyo gibi durumlarda hastaların 2/3’ünde varolan belirtilerde kısa süreli kötüleşme belirtilmektedir.Bu muhtemelen dış çevreye uyumla da ilişkili olan sinir kılıfı(myelin) hasarına bağlı olarak gelişen bir adapte olamama halidir.
Myelin sinirlerin hızlı iletimini sağlamak, sinirin korunması, beslenmesi yanında çevresel uyumundan da sorumlu olduğundan ani çevresel değişimlere uyum zorlanmaktadır.

-Vücut derecesi nasıl korunur?

Serin ve fazla nemli olmayan ortamlar idealdir. Yaz aylarında saat 1100 ile 1500 arası mümkünse direk güneş ışığına maruz kalmamak, uygun egzersiz programları ile uyumunuzu esnekleştirmek, serin duşlar, ateşin düşürülmesi gibi pratik tedbirler yararlı bulunmuştur.
Isıya hassasiyeti fazla olanlar için serinletici giysiler geliştirilmiştir.
Pratik olarak vücuda kısa sürelerle buz torbacıkları tatbiki, ağızda buz parçacıkları bulundurmak, serin bir şeyler içmek yararlıdır.

- Soğuk hastalığı nasıl etkiler?
-
Soğuk havalarda kas spazmlarının daha kötüleştiği, ayaklarda uyuşukluk, soğukluk duygusunun arttığı bilinmektedir. Bunun bir başka nedeni de kas sertliği yanında hareket kısıtlılığının da dolaşım sistemini etkilemesidir.

☛Stres ve MS

- Stres nedir?

Duygusal yaşamımız ile fizyolojik yapımız ve bağışıklık sistemimiz yakın ilişkidedir. Genel anlamı ile organizma için gerginlik ve endişe yaratan durumlar stres olarak ele alınır.Ancak herkesin strese yaklaşımı ve onu ele alışı farklıdır.Nelerin stres olduğu da kişiden kişiye fark gösterebilir.Fizyolojik olarak korku “savaş yada kaç” sinyali doğurur. Bağışıklık sistemi ile bu stres durumlarında (savaş ya da kaç durumlarında) vücudumuzda ortaya çıkan nörokimyasallar yakın ilişki içindedir. Organizma için sürekli bu tip bir teyakkuz halinde kalmak bağışıklık sistemi için zedeleyici bulunmaktadır. Bir görüşe göre stres hormonlarının yüksek olduğu stres durumunda değil de stres sonrası hormonlar düştüğünde MS’ de atak gelişmektedir.

- Stresten kaçınmak mümkün mü?

Stresden arınmış bir çevre bulmak gerçekçi olmadığına göre strese karşı tavrımızı gözden geçirmek durumundayız. En iyi çözüm stresle başa çıkma yöntemlerini geliştirmektir.

- Stresle başa çıkmak için ....

Öncelikle olumlu tutumlar içinde olmak, bardağın dolu tarafını görmeye çalışmak önemlidir. Bir çatışmanın farklı yönlerini görebilmek çıkış yollarını da gösterebilir.
Sıkıntıları yakınlarla paylaşabilmek, danışmak, ya da profesyonel bir destek almak yardımcı olup gerginlik derecesini azaltır.
Unutmayın ki sorunlar tek boyutlu değildir dolayısıyla çok yönlü çözümleri de mevcuttur.
Gevşeme teknikleri, psikoterapi yaklaşımları, düzenli spor, sosyal dayanışma grupları içinde olmak değişik kişilikler için farklı rahatlama seçeneklerini işaret edebilir.

☛Ağrı

MS ağrıların ön planda olduğu bir hastalık olmamakla birlikte çeşitli nedenlere bağlı olarak hastaların % 10-20’sinde dönem dönem ağrılı durumlar olabilir.
Kas spazmına bağlı ağrılar- nöropatik dediğimiz özellikle omurilik zedelenmesi nedeniyle yanlış sinyal alan ya da veren sinirler nedeniyle keskin yanıcı –batıcı ağrılar,
nöbetler halinde gelip giden “ paroxismal ağrılar, olduğu gibi tabii ki MS dışı nedenler de olabilir.Bu nedenle ağrılı her durum hekime danışılmalıdır.
Özellikle kortizon kullanan hastalarda kalça ağrısı kemik sisteminin taranmasını . gerektirir. Kemik incelmesi ya da daha ciddi bir durumun olup olmadığı araştırılmalıdır.

Trigeminal Nöralji:

MS’te sık görülebilen bir ağrı durumudur.
Tipik özellikleri nedeniyle hastalar tarafından da ayırt edilebilir.
Saniyeler içinde gelip giden,şiddetli yanıcı batıcı veya şimşek çakar gibi delici ağrı şeklinde tarif edilir.Yemek yemek, traş olmak,diş fırçalamak gibi gibi yüzü ilgilendiren hareketlerle tetiklenir.Çok ızdırap verici olduğu belirtilir.
V.kafa sinir dediğimiz trigeminal sinir Latince adının tarif ettiği gibi 3 dallıdır.Bu sinirin çekirdeği ya da seyri sırasında etkilenmesi tarif edilen ağrıyı tüm yüzde ya da dallardan birinde ortaya çıkarır.
Carbamazepin, phenitoin, baclofen gibi ilaçlar tek veya birlikte kullanılır.

L’hermitte Fenomeni:

Bu anlık bir durumdur.Boynun ani olarak eğilmesi ile omurilik boyunca bacaklara dek inen elektrik çarpması gibi tarif edilen bir histir.Özellikle boyun bölgesindeki myelin zedelenmesi nedeniyle ortaya çıkan bir sinyaldir.Gelip geçici olabilir ve başlı başına bir atak değildir.Yine de daha önce omurilikle ilgili bir sorunu olmayan hastalarda omurilik görüntülemesini gerektirebilir.

☛Görme İle İlgili Sorunlar


MS’de görme ile ilgili sorunlar birkaç nedenle ortaya çıkabilir.
1.Optik sinir-Görme siniri gözü beyne ulaştıran beynin doğal bir uzantısıdır. Bu sinirde oluşan myelin hasarı görme bulanıklığı veya kaybına yol açabilir.MS baştan böyle de başlayabilir.Optik sinir tutulumu tek başına da olabilir.Tek ataklı veya tekrarlayıcı optik sinir tutulumları olabilir. Her optik sinir tutulumu MS’e dönüşmeyebilir.
Optik sinir tutulumu, görme bulanıklığı kendiliğinden de düzelebilir.
Görme azalması hafif ise mutlaka tedavi vermek gerekmeyebilir.Ancak mutlaka görme fonksiyonlarının tam olarak değerlendirilmesi gereklidir.
Görme kaybı ağır ise erken olarak yükleme kortizon uygulaması kişiye özel uygulanır.Ağızdan devam edilip edilmeyeceği 5 ya da 7 günlük uygulamanın sonundaki muayene ile kararlaştırılmalıdır.

MS ile özelleşmiş nörologlar tek bir optik nörit atağında kranial MR’da destekleyici demyelinizan görüntüleme belirtileri dahi olsa MS’i prematür olarak telaffuz etmek istemeyiz.Bu atakların yaklaşık 1/3ü sadece optik sinir tutulumu ile sınırlı kalabilir.
Unutulmamalıdır ki uluslararası ölçütlerle kabul edilen MS tanımı klinik olarak en az iki atak; en az iki farklı merkezi sinir sistemi yerleşimi gerektirmektedir.

2.Görme ile ilgili bir diğer sorun da göz küresini hareket ettiren kasların sinirleri ve aralarındaki koordinasyonla ilgili kayıplardır.Bu durum daha çok çift ya da çatallanmış görme kusuruna yol açar.Kayma olan göz tarafı kapatılabilir.Şikayet belirgin ise herhangi bir atak gibi tedavi planlanır.

3.Bir başka sorun da sıçrayıcı veya salınım gösteren göz haraketleri olmasıdır.” Nistagmus” denilen bu durum göz kaslarının sinirlere bağlı koordinasyonunu bozan çoklukla beyincik ile ilgili myelin hasarı nedeniyledir.

☛Uyuşmalar

Uyuşma-karıncalanma-yanma-batma,duyarsızlık,aşırı duyarlılık gibi duyusal belirtiler MS’de en sık görülen gelip giden zaman zaman sıkıntı verici olan belirtiler grubudur.Ataklardan bağımsız olarak çevre ve vücut ısısı artışı,enfeksiyon sırasında,yorgunlukla tetiklenebilir.Bazen günlerce sürebilir.Duyu sinirlerinin veya merkezlerinin iletimlerini tam olarak yapamaması, yanlış uyarı yollama veya kısa devre iletimi gibi çeşitli uyarı yolu zedelenmelerine bağlıdır. Amitriptilin ve gabapentin gibi ilaçlarla rahatlıkla yatışabilir.Serinletici tatbikler,dinlenme yararlı olur.Gündelik hayatı aksatacak derecede yoğunsa ve giderek artış gösteriyorsa kontrol muayenesi gerektirebilir.

MS’de otonom sinir sistemi de etkilenebilir buna bağlı daha az görülmekle birlikte ayaklarda devamlı üşüme hissi olabilir.
Hareketsizliğe ve kilo artışına bağlı lenfatik dolaşımın etkilenmesi ve lenf sıvısının dışarı sızması ile ayaklarda şişme, eklem ağrıları görülebilir.Bacakları devamlı sarkıtmamak, hareket ettirmek, kalça hizasında uzatmak, varis çorabı kullanmak ve serin tutmak önemlidir.Bunlar rahatlatmadığında diüretik dediğimiz vücuttan suyu attırıcı ilaçlar kontrollü şekilde verilebilir.

☛Baş Ağrısı

Farklı tipte baş ağrıları izlense de MS ile Gerilim tipi baş ağrısı en sık izlenen baş ağrısı tipidir. Ayrıca optik nörite eşlik eden baş ağrısı, tipik migren ile uyumlu ağrılar, hemikranial yarım-baş ağrısı; izlenebilir.

☛Nöbetler

Sara-Epileptik Nöbetler hastaların %5’inden azında izlenmektedir. Bu grubun ancak yarısında nedenin MS olduğu düşünülmektedir. Diğer yarısında ise komorbidite/ o yaş grubunda beklenen riskte hastalık birlikteliği- olduğu bildirilmiştir.

☛Psikiyatrik Problemler

MS hastalarında izlenen davranış değişiklikleri oldukça farklı ve çok sayıda belirtiler ile karşımıza çıkar ve hastalığın ilk tanımlanmasından bu yana bildirilmektedir.
19. yüzyılın sonlarına doğru Charcot hastalık sürecinde hafızanın ve davranışların da etkilendiğini fark etmiştir. MS hastalarında izlenen psikolojik belirtilerr ilk defa Cottrell ve Wilson tarafından 1926 yılında bir makale haline getirilmiştir ve günümüzde bunlar depresyon, aşırı neşelilik, kontrolsüz ağlama ve gülme atakları, duygusal aşırı davranışlar şeklinde sınıflandırılır.
Depresyon, kronik tıbbi rahatsızlıklar sürecinde sıkça izlenen bir problemdir. Hastalığa bir reaksiyon olarak gelişebileceği gibi hastalık gelişiminin bir sonucu yada verilen tedavilerin bir yan etkisi olabilir.
MS hastalarında izlenen depresyon görülme oranı %25-55 arasında saptansa da bazı yayınlarda bu oran daha düşük olarak belirtilmektedir. MS hastalarında yapılan çalışmalarda izlenen depresyon orta-ağır derecede saptanmıştır. Kızgınlık, endişe ve huzursuzluğun izlenen diğer duygulara oranla daha hakim olduğu duygu durum profilinin varlığı görülmüştür.
MS hastalarında depresif episodların genel popülasyona oranla daha fazla izlenmesi, spinal kord tutulumlu olanlara göre primer santral sinir sistemi tutulumu ile giden hastalarda depresyon varlığının daha çok göze çarpması, atak sırasındaki MS hastalarının remisyon dönemindekilere oranla daha deprese olması ve bazı MS hastalarında depresyonun MS atağından önce izlenmesi bu durumun hastalık süreci ile ilişkili olduğunu vurgulayan gözlemlerdir.
Öfori, MS’de bipolar duygu-durum bozukluğunun bir parçası olmayan – ayrı bir semptom olarak da izlenmektedir. Hastalığın erken dönemlerinde nadiren izlenir. Frontal lob ve bazal ganglia yerleşimli lezyon varlığı ve genişlemiş ventriküller ile birlikteliği izlenmiştir.
Patolojik ağlama- gülme atakları genellikle ileri süreçte olan hastalarda izlenir. Çoğu zaman hastanın duygu durumundan bağımsız olarak ortaya çıkar. Hastalar sıklıkla düşük doz amitiriptiline yanıt verirler. Levodopanın da yararlı olabileceğini belirten vaka sunumları vardır.

☛Bilişsel Durum Etkilenir Mi?


MS erken dönemlerde hafızayı özellikle ilgilendiren bir hastalık değildir.Bazı hastalarda tüm yaşamları boyunca hafıza ile ilgili önemli hiçbir sorun yaşanmaz.
Bazı hastalarda ise erken dönemden itibaren dikkat,ve konsantrasyon ile ilgili sorunlar çıkmaya başlar.MS ile uğraşanlar bu tipe “serebral MS” demektedir.
Çalışmalar korpus kallosum dediğimiz iki beyin yarı küresini birleştiren bölümde erken dönemde fazla plak birikimini bilişsel kayıplarla ilişkili bulmuştur.

Her belirti için olduğu gibi öncelikle hastalığı tanıyıp duruma erken adapte olabilmek tüm sorunlar için erken tedbir alabilme gücünü de verecektir.
Başlangıçta değişik kişilik özelliklerine göre hastalığı kabul etmeme,hatta inkar olabilir.Ancak bu sürenin uzaması,veya ruhsal durumun tedaviye engel teşkil eder bir tutuma dönüşmesi kişiyi ve elbette hastalıkla mücadeleyi olumsuz etkiler.
Hastalığı kabul etmekle ilgili ruhsal sorunlar inatçı ise mutlaka tıbbi bir yardım alınmalı,depresyondan süratle çıkılmasının yolları gösterilmelidir.
Depresyon da zihnin olumlu yönde işlemesini engelleyici bir süreçtir.

• Unutkanlık veya dikkat eksikliği ile başa çıkmanın yolları:

Günlük tutmak,
Günlük iş listesi-plan yapmak
Randevulara ilişkin takvim, cep telefonu kaydı kullanarak notlar almak,
Organize ve planlı yaşamak, özellikle sık kullanılan gereçleri belli yerlerde bulundurmak,
Bulmaca çözmek, yeni uğraşlar edinmek, zihinsel faaliyetleri ertelememek
Düzenli gazete takibi, kitap okumak
Pasif vakit öldürücü TV tuzağına düşmemek
El becerileri rehabilitasyon gruplarına,derneklerin sosyal faaliyetlerine katılmak gibi herkesin alabileceği temel tedbirler olabilir.
Bilimsel çalışmalar beynin özellikle en çok yeni şeyler öğrenirken uyarım aldığını ve birçok sistemi birden harekete geçirdiğini göstermiştir.

☛MS' te Cinsel Fonksiyonlarda Etkilenme Olur Mu?

MS hastalarında cinsel fonksiyon bozukluğular önemli bir stres faktörüdür. Merkezi sinir ağları içindeki ortak yollardan dolayı mesane problemi olan hastaların cinsel problemlerinin de olabileceği vurgulanmaktadır. Hem kadın hem de erkek hastalarda cinsel problemlere sık rastlansa da yalnızca bu problem ile başvuran hasta sayısı kısıtlıdır.
Son yıllarda MS hastalarında bildirilen cinsel fonksiyon bozukluğu yakınmalarının artması aslında hastaların bu konuda doktorları ile daha rahat konuşabilmeye başlamasından kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalarda erektil fonksiyon bozukluğu oranı %60 olarak bildirilmektedir.
Seksüel fonksiyon bozukluğunun en sık nedenleri:
-Psikolojik faktörler (depresyon, stres, yorgunluk..)
-Endokrinolojik faktörler
-Fiziksel faktörler (Spastisite, mesane-barsak fonksiyon bozukluğuu, genital bölgede sensorial kayıp...)
-İlaç yan etkilerine bağlı faktörler olarak sınıflandırılabilir.
MS de gelişen cinsel fonksiyon bozukluğunun en önemli nedeni spinal kord-omurilik letkilenmesi olarak görülmektedir. Spinal kord sakral alanından kaynaklanan parasempatik lifler ereksiyonun gerçekleşmesini sağlayan ana yollardır. Ancak, T12 ve L2 arasından kaynaklanan sempatik lifler de katkıda bulunmaktadır. Erektil fonksiyon bozukluğna ait bulgular genellikle üriner belirtilerrdan sonra başlar.
Ereksiyon bozukluğuna oranla MS sürecinde gelişen ejekülasyon bozukluğu hakkında daha az veri ve açıklama bulunmaktadır. Spinal kordda, ejekülasyon, T12-L1 arasında kontrol edilmektedir. Ayrıca yüksek kortikal merkezlerden ve genital bölgeden gelen sensorial afferentler de katkıda bulunmaktadır. MS lezyonları bu iletişimi herhangi bir noktada hasarlayabilirler.
Kadınlarda izlenen cinsel fonksiyon bozukluğu hakkında sınırlı miktarda bilgi mevcuttur. Ancak kadın hastaların en az yarısında cinsel problemlerin olduğu bildirilmektedir. Ana belirtilerr vajinal nemlenmede azalma, orgazma ulaşmada yetersizliktir. Erkek hastalarda olduğu gibi kadınlarda da bu belirtilerr üriner sistem belirtilerrı ile birliktelik gösterirler.
Tedavide sildenafil (Viagra) erkeklerde erektil fonksiyon bozukluğuda yararlı bulunmuştur, kadınlardaki yararlanımı henüz tartışmalıdır.
Ayrıca Erektil fonksiyon desteği için oral yohimbin (α2 agonist) kullanımı, intrakorporal yohimbin- PGE1 enjeksiyonları etkili bulunan tedavilerdir. Protez uygulanımı da gündemdedir.
Kadın hastalarda yorgunluk, alt ekstremite spastisitesi ve mesane problemlerinin engellenmesi etkin bulunmuştur.

☛Mesane Fonksiyon Bozukluğuna Ait Belirtiler

Mesane kontrolünde bozukluk MS hastalarında sıkça rastlanan bir durumdur. Hastaların %75’inde hastalık süreci boyunca bu semptom izlenmekte olup hastaların %50’sinde kalıcı duruma gelir.
MS hastalarında bu durumun kaynağı çoğunlukla omurilik tutulumudur.
Mesane kontrolü pontin/beyinsapı işeme merkezi/mikturasyon merkezince sağlanır, ancak medial frontal loblarda yer alan daha yüksek kontrol merkezleri de pontin mikturasyon merkezinin durumu üzerinde etkili rol oynamaktadır.
Bu yüksek merkezleri etkileyen MS lezyonlarının ya da pontin yerleşimli lezyonların mesane fonksiyonlarında bozukluğa neden olması olasıdır. Ancak, spinal etkilenim daha çok izlenmektedir. Hareket kısıtlılığı ağır olan hastalarda ağır mesane problemleri de olmaktadır.
• MS sürecindeki mesane fonksiyon bozukluğu ,
- depolama fonksiyonuna ait sorunlar (yetiştirememe, sık tuvalete çıkma, noktüri/gece işeme; gibi belirtiler ile karakterize olup sıklıkla detrüssor kasına ait hiperaktivite ve azalmış mesane hacminden kaynaklanmaktadır)
- boşaltım bozuklukları (idrar retansiyonu, zor boşaltım, taşma inkontinansı gibi belirtiler ile karakterize olup geniş-atonik mesaneden kaynaklanmaktadır)
- depolama ve boşaltım problemlerinin birlikte izlenmesi (detrüssör- sfinkter dissinerjisi) şeklinde özetlenebilir.
Belirtilen mesane fonksiyon bozukluğularına bağlı belirtilerın komplikasyonları çok sayıda olabilir. Alt idrar yolu enfeksiyonları, ürosepsis bunlardan biridir.

Tanının konulmasında rutin idrar tetkiki, işeme sonrası mesanedeki “artık “ saptanması (100ml. ‘nin üzerindeki miktar yüksek olarak tanımlanır ve boşaltım problemini gösterir); ve ürodinamik çalışmalar (mesane içi basınç, farklı fizyolojik durumlarda mesane hacim ölçümleri...) kullanılmaktadır.
Tedavi: Üriner sistem belirtilerrının tedavisinde hastanın sosyal durumu ve entelektüel düzeyi son derece önem kazanmaktadır.
Tam olmayan mesane boşalımının tedavisinde,
Steril ve efektif yapılacak kendi kendine sonda yoluyla boşaltma (24 saat içinde duruma bağlı olarak 3-6 kez) önerilmektedir.
Ayrıca fenoksibenzamin, prazosin ve terazosin gbi adrenerjik α blokürler, baklofen- diazepam ve dantrolen gibi kas gevşeticiler de önerilebilir. Detrüssör hiperrefleksisi söz konusu ise, oksibutinin, imipramin, flavoksat gibi antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır.İlgili tedavi yaklaşımları için hekiminiz ile görüşünüz.

☛Barsak Fonksiyon Bozukluğu

MS hastalarında daha nadir olarak konstipasyon/kabızlık ve fekal inkontinans / gaita kaçırma izlenebilmektedir.
• MS hastalarında kolo-rektal fonksiyon bozukluğu ve olası mekanizmaları nelerdir?
Konstipasyon (MS hastalarının yaklaşık yarısında izlenir):
- Barsakta yavaş transfer
- Anormal rektal fonksiyon
- Intusepsiyon
Fekal İnkontinans:
- Rektal dolum hissinde azalma yada kaybolması
- Anal sfinkter / pelvik tabanın yavaş istemli kontraksiyonu
- Rektal kompliansda azalma
- Anal sfinktere obstetrik hasar nedeni ile gelişmektedir.
Lifli gıdaların tüketimi, laktuloz gibi laksatif kullanımı hafif durumlarda yardımcı olabilir, daha ağır durumlarda sena ve bisacodyl gibi stimulan laksatifler işe yaramaktadır. Bir iso-osmotik laksatif olan polietilen glikol laktulozdan daha efektif bulunmuştur. Fekal inkontinans için antidiareik ajanlar kısa süreli kullanılabilmektedir.

☛Paroksismal Belirtiler

Parosismal belirtiler hastalık süreci sırasında tekrarlayıcı ve sterotipik olarak ortaya çıkan kısa motor/harekete ilişkin ve duyusal fenomenlerdir. Tüm bu belirtileri direkt MS’e bağlamak zor olabilmektedir, ancak, bunlardan bazıları MS için son derece karakteristiktir. Paroksismal belirtiler ilk defa 19. yüzyıl sonunda tanımlanmıştır. MS hastaları tarafından tanımlanan farklı paroksismal belirtiler bildirilmektedir: Tonik nöbetler / ağrılı tonik spasmlar; duyusal belirtiler (Lhermitte ‘s bulgusu, kaşınma, paresteziler, uyuşma, yanma)en sık görülenleridir..
Bu belirtiler birkaç dakikadan daha uzun sürmezler. 30-60 saniyeden daha kısa süre içinde sonlanırlar. Sıkça, bazen yaklaşık olarak günde 300 kez kadar sık izlenirler. Duyusal uyaranlar, endişe , sık nefes alma durumları, gövde ve uzuvların istemli hareketleri ile tetiklenirler.
Hastalık sürecinde hastaların %25’inde herhangi bir zaman diliminde ortaya çıkabilirler. Oluşumlarında beyin sapı ya da omurilik lezyonları suçlanmaktadır. Genellikle kümeler halinde birkaç hafta içinde izlenir ve sonra kaybolurlar.

☛Gebelik - Doğum ve Menapoz


MS kadınlarda erkeklere göre 1.5 ile 2 kat fazla görülür ve yaş olarak üretken çağı ilgilendiren bir hastalık olarak gebelik hastalarımızda da hayatın bir parçası olmak durumundadır.Çalışmalardan biliyoruz ki gebelik döneminde MS hastalarımızın durumunda olumsuz bir değişklik gözlenmemektedir. Sorun doğumdan sonraki ilk 6-12 ayın nasıl geçirileceğidir.Bu dönemde endişe hastaların bir bölümünde doğum sonrası hormonların değişimine bağlı olarak tetiklenebilecek atak görülme riskidir.Bugün için tıp bu riskin hangi hastalar için var olduğunu tahmin edebilmekten uzaktır.

Bu konuda takibini uzun bir süredir yürüttüğünüz bir hasta ile yeni başlangıçlı bir hastayı aynı yaklaşımla değerlendiremezsiniz.

Gebelikle ilgili karar alırken kişiye özel yaklaşımlar gereklidir. Öncelikle erken dönemde bir MS hastası için benim önerim bir süre için hastalık seyrinin yakın takibidir.Taşların yerine oturması, seyrin huyunun anlaşılması önemlidir.

Yaş açısından bir acele yoksa en az 2 yıl ataksız geçirilen bir süre önemlidir.Tabii ki bu dönemde bağışıklık sistemi üzerine etkili ilaç kullanılmayacağı bilinmelidir.

Ailenin bir çocuk sahibi olmaya ne kadar kararlı olduğu önemlidir. Ama en önemli nokta annenin ruhsal ve fiziksel olarak doğum öncesi ve sonrası döneme ne kadar hazır ve bebeğin bakımına ne kadar yeterli olabildiğidir.

Anne adayına doğumdan sonraki dönem için mutlaka kendisine destek olabilecek bir yakınını devreye sokmasını da öneriyorum.

Ailenin diğer bireyleri özellikle baba adayı ile ise değişik senaryolara nasıl adapte olabileceklerini (a planı yerine b planı var mı?) görüşmeli, bu konuda hazırlıklı olabilmeyi düşündürmeliyiz. Hekim olarak biz bilgilendirmek, durumları ile ilgili değerlendirmeyi onlara sunmak ancak son kararı onların almasını sağlamak durumundayız.

☛Ameliyatlar - Anestezi - Diş Çekimi

MS’te diş çekimi, anestetik madde verilmesi ve her türlü ameliyatlar/ operasyonlar açısından bir engel bulunmamaktadır. Ancak elektif dediğimiz acil ve zorunlu olmayan girişimler için hastalığın sessiz ve uygun bir döneminde olmak önem taşır.Diğer hekim ve hasta bunu takibi yürüten nöroloğa danışmalıdır. Sadece hastanın diğer hekimlerine varolan bu hastalığını bildirmesi; tedavi ve takibi süresince her iki hekimini de durumdan haberdar etmesi en uygunudur.